Les relations entre médecins et laboratoires pharmaceutiques sont-elles toxiques ?

Les dérives du marketing médical : le cas des opioïdes aux Etats-Unis

Les décès par surdose d’opioïdes figurent aujourd’hui parmi les dix principales causes de décès aux États-Unis. Avant 2015, la plupart de ces décès étaient dus à des surdoses de médicaments sur ordonnance, mais ils ont ensuite été causés par des opioïdes synthétiques, en particulier le fentanyl, souvent obtenus sans ordonnance^[1]. Cette « épidémie » a entrainé pratiquement autant de morts que le nombre de soldats américains décédés durant la Seconde Guerre mondiale. Cette augmentation massive des décès dus aux opioïdes a contribué à la plus longue baisse continue de l’espérance de vie américaine depuis 1915. En outre, tous ne sont pas égaux devant cette épidémie, car le taux de décès par surdose est beaucoup plus élevé chez les personnes sans diplôme universitaire et les minorités ethniques^[2].

Difficile cependant de distinguer les effets d’offre et de demande. La dégradation des conditions culturelles et économiques a pu tout d’abord provoquer une flambée des « morts du désespoir » : suicides, mortalité liée à l’alcool et aux overdoses de drogues. Le rôle des conditions économiques dans l’abus de drogues et les overdoses est cependant mitigé, conduisant à interroger les facteurs d’offre. En particulier, à partir des années 1990, l’évolution des mentalités et de nouvelles directives thérapeutiques ont encouragé les médecins à traiter la douleur de manière plus active, notamment par des opioïdes. En outre, en 1996, Purdue Pharma a lancé, avec une campagne de marketing agressive, son médicament OxyContin, un analgésique opioïde délivré sur ordonnance qui est rapidement devenu l’une des principales drogues. Le marketing agressif de l’OxyContin a fait l’objet d’un énorme débat public et académique, et de milliers de procès intentés par les gouvernements des états et les collectivités locales américains, qui l’ont accusé d’être à la source de l’épidémie d’opioïdes. Purdue Pharma a notamment offert des séminaires d’information dans des lieux de villégiature prisés pour quelque 2 000 à 3 000 médecins. Ces pratiques ont notamment conduit à sa condamnation par les tribunaux américains, même si le règlement de l’affaire est toujours discuté.^[3]

Les défenseurs de l’OxyContin affirment que de nombreux autres fournisseurs d’opioïdes ainsi que les comportements des médecins et des patients ont joué un rôle plus important que le marketing lui-même. Leur argument repose notamment sur le fait que, l’OxyContin ayant été lancé à l’échelle nationale, il est difficile d’isoler ses effets d’autres changements simultanés dans les habitudes de prescription, la disponibilité des opioïdes et la demande.

L’étude de Alpert et al. (2022) répond à cet argument en exploitant la variation géographique de l’introduction de l’OxyContin. Du fait d’une forte hétérogénéité des politiques de régulation de la prescription d’OxyContin entre les états américains (dans certains états, le médecin doit signer plusieurs formulaires pour justifier la prescription d’opioïdes à chacun de ses patients concernés, politique portant le nom de « triplicate prescription programs »), Purdue Pharma a concentré ses efforts sur les états présentant des rendements anticipés supérieurs. La distribution de l’OxyContin a ainsi été plus de deux fois supérieure dans les états non signataires du « triplicate prescription program ».

Alors que les deux groupes d’états présentaient, avant le lancement de l’OxyContin, des tendances similaires en matière de taux de décès par surdose, les états les moins contraignants ont enregistré les taux de décès les plus élevés durant les 20 ans qui ont suivi le lancement du produit. 

Cet écart est dû aux surdoses de médicaments impliquant des opioïdes sur ordonnance jusqu’en 2010. A partir de 2010, lorsque la formulation originale de l’OxyContin a été remplacée par une version visant à dissuader les abus médicamenteux (en rendant moins aisée sa dissolution en vue d’une injection), de grandes différences sont apparues dans les décès liés à l’héroïne et au fentanyl. Les régions présentant des taux élevés d’abus d’OxyContin ont connu des transitions vers les opioïdes illicites, les « consommateurs » passant de l’OxyContin à l’héroïne. Les états les moins contraignants auraient eu en moyenne 34 % de moins de décès par surdose de médicaments et 45 % de moins de décès par surdose d’opioïdes entre 1996 et 2017, s’ils avaient eu une législation aussi contraignante que leurs pairs au moment du lancement de l’OxyContin.

Les différences de mortalité persistantes entre les états, même après la fin des programmes contraignants, suggèrent que des pratiques de marketing persistantes ont joué un rôle central dans la diffusion de l’épidémie.

La France, un cas à part ?

Si la France n’a pas connu d’épidémie d’opioïdes, les prescriptions médicamenteuses restent une question de santé publique importante. Le montant des prescriptions pharmaceutiques qui sont remboursées par l’Assurance maladie impacte directement les comptes de la sécurité sociale. En France, en 2019, les dépenses pharmaceutiques représentaient environ 1,5 % du PIB et 15 % des dépenses de santé.^[4] 74 % des dépenses pharmaceutiques étaient remboursées par l’assurance maladie, 12 % par les assurances maladie complémentaires, 2 % par l’État, 12 % restant à la charge des patients.

Compte tenu de l’asymétrie d’information entre les patients et les décisions de prescription des médicaments sont prises par les médecins. Les médecins sont peu incités à prescrire les traitements les moins chers, même si la récente mise en place d’un système de rémunération à la performance récompense modestement les médecins généralistes qui prescrivent plus de génériques dans plusieurs domaines thérapeutiques.^[5] Ils ne sont pas non plus incités à prescrire les traitements les plus efficaces. En raison de l’existence de l’Assurance maladie, la prescription de médicaments des médecins est susceptible d’être très peu sensible à leur prix. Les prix des médicaments sont fixés après des négociations entre les industries pharmaceutiques et le gouvernement. Les décideurs publics n’ont pratiquement aucun contrôle sur le volume des médicaments délivrés par les médecins. Cela peut conduire à une sur-prescription, à une prescription insuffisante de génériques et de biosimilaires ou à la prescription de médicaments qui ne sont pas nécessairement efficaces.

Dans une étude récente^[6], nous évaluons l’influence des avantages et rémunérations versés par les laboratoires pharmaceutiques aux médecins sur leurs pratiques de délivrance. A partir de données exhaustives couvrant la période 2014-2018, nous estimons l’influence des dépenses de promotion des laboratoires sur les comportements de prescriptions des médecins (tous médicaments confondus). Nous observons une influence forte des laboratoires : 1 euro supplémentaire dans la promotion des ventes auprès de l’ensemble des médecins libéraux d’une région pourrait générer une hausse d’un peu plus de 5,15 euros de ventes. L’effet est plus marqué pour les généralistes (1 euro supplémentaire rapportant 6,41 euros). Les laboratoires qui accordent les paiements les plus élevés^[7], augmentent significativement les montants de leurs ventes : + 8 % grâce à la promotion auprès des médecins salariés, + 22 % grâce à celle auprès des spécialistes libéraux, par rapport à des laboratoires avec une promotion de faible ampleur. Le rendement de la promotion apparaît donc croissant, pouvant mener à des pratiques commerciales plus « abusives » que « positives », c’est-à-dire non nécessairement tournées vers la délivrance de traitements efficaces ou appropriés.

Comment réguler les relations entre prescripteurs et laboratoires pharmaceutiques ?

Quelle est l’influence des compagnies pharmaceutiques sur les prescriptions de médicaments ? Une variété de facteurs peuvent influencer les comportements de prescription des médecins, du côté de la demande (l’âge, le sexe et les caractéristiques socio-économiques du patient, mais aussi ses connaissances médicales, ses croyances, ses habitudes, etc.) ou de l’offre (par exemple, le niveau d’expérience du médecin, son sexe, sa pratique en solo ou en groupe, son secteur de conventionnement, ses connaissances, la proximité sociale entre le médecin et son patient, le niveau de la concurrence qui l’entoure ou ses relations avec les compagnies pharmaceutiques).

La promotion pharmaceutique à destination des patients n’étant pas autorisée en France, elle ne s’adresse qu’aux médecins et les laboratoires y consacrent des sommes importantes. Elle prend plusieurs formes telles que le financement de la participation à des conférences, des dons et des cadeaux. Les laboratoires travaillant dans le domaine du médicament à usage humain ont dépensé 241 millions d’euros en 2014 et 837 millions en 2018, soit une multiplication par trois en quatre ans (calculs à partir de la base de données Transparence Santé). L’étendue des relations entre les laboratoires pharmaceutiques et les professionnels de santé, ainsi que les effets de la promotion sur les comportements de prescription constituent des enjeux majeurs pour la maîtrise des dépenses de santé. 

Les études internationales montrent que les actions de promotion des médicaments des laboratoires auprès des médecins les conduisent à prescrire non seulement plus de médicaments de ces laboratoires, mais aussi des médicaments plus chers. Une limite importante de la recherche actuelle en santé publique est la difficulté à tenir compte de la présence de substituts potentiels – d’efficacité inférieure ou supérieure -, et à démêler l’effet de l’information de celui des émoluments reçus.

Pour évaluer l’efficacité d’une prescription, il serait nécessaire de prendre en compte l’ensemble du dossier patient, et de comprendre le processus qui conduit à la prescription d’un médicament plutôt qu’un autre. L’idéal serait donc de pouvoir mener une enquête de type « testing » auprès des médecins, dont les résultats seraient fusionnés avec les données administratives sur les activités de promotion des laboratoires. Il conviendrait alors de comparer des médecins ayant, selon la base de données Transparence Santé, des relations financières avec des laboratoires pharmaceutiques et des médecins n’en ayant pas. En sélectionnant des patients réels ayant la même pathologie, au même stade de développement (ex. diabète ou hypertension), et en les envoyant chez des médecins (ex. diabétologue ou cardiologue) avec leurs différentes analyses sanguines ou biologiques, il serait possible de comparer les pratiques de prescription, à dossier patient équivalant.

Un tel mode opératoire permettrait de mesurer le degré d’influence réelle des activités de promotion des laboratoires pharmaceutiques sur les montants des ordonnances délivrées et donc l’impact de ces activités sur les dépenses de la sécurité sociale et l’efficacité de notre système de santé.

^[1] Le Fentanyl est un analgésique encore plus puissant que la morphine qui peut provoquer une surdose fatale, même à petite dose

^[2] Voir les analyses suivantes : 

Abby Alpert, William N Evans, Ethan M J Lieber, David Powell, 2022, Origins of the Opioid Crisis and its Enduring Impacts, The Quarterly Journal of Economics, Volume 137, Issue 2, 1139–1179, https://doi.org/10.1093/qje/qjab043

Jeremy Greenwood & Nezih Guner & Karen A. Kopecky, 2022. The Downward Spiral, NBER Working Papers 29764, National Bureau of Economic Research, Inc. https://www.nber.org/papers/w29764

^[3] https://www.economist.com/the-economist-explains/2021/09/03/what-is-the-bankruptcy-loophole-used-in-the-purdue-pharma-settlement

^[4] DREES [2020], Les dépenses de santé en 2019-Résultats des comptes de la santé, DREES, Panoramas de la DREES. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-documents-de-reference/panoramas-de-la-drees/les-depenses-de-sante-en-2020-resultats

^[5] Dormont, B., Kingsada, A. & Samson, A.-L., 2021, The Introduction of Pay-for-Performance: What Impact on General Practitioners’ Activity in France? Economie et Statistique / Economics and Statistics, 524-525, 11–29. doi: 10.24187/ecostat.2021.524d.2045 

^[6] Farvaque E., Garçon H., Samson AL., 2022, « Je ne tromperai jamais leur confiance »: analyse empirique du rôle des laboratoires dans la relation médecin-patient en France ». Revue d’Economie Politique vol. 132, pp. 273-312. 

^[7] C’est-à-dire des montants de rémunération supérieurs au 3^ème quartile des montants versés par l’ensemble des laboratoires pharmaceutiques.