Gains de santé et d’efficience dans la maladie rénale chronique

Face au déficit de la Sécurité sociale, il est un domaine où des gains importants de santé et d’efficience sont à trouver : la maladie rénale chronique. Elle touche aujourd’hui 5,9 millions de Français, soit plus que le diabète ou les cancers réunis. Elle deviendra d’ici 2040 la cinquième cause de décès mondiale, et la survie à 5 ans en dialyse est actuellement inférieure à la survie à la plupart des cancers. Avec un coût de plus de 63 000 euros par patient et par an, la dialyse représente la prise en charge la plus coûteuse de l’Assurance Maladie. La prise en charge des 100 000 patients dialysés et greffés coûte ainsi 4,4 milliards d’euros, dont 82% pour la seule dialyse.

Le premier gain d’efficience possible réside dans la transplantation. Contrairement à nos voisins européens, la France privilégie encore massivement la dialyse (56% des patients) au détriment de la greffe (44%). Cette inversion coûte cher : un patient greffé coûte 190 000 euros de moins sur cinq ans qu’un patient dialysé, et la qualité de vie des patients greffés est considérablement améliorée.

Quelles leçons tirer de la science économique pour augmenter les dons d’organes, de donneurs vivants ou décédés ?

L’économie expérimentale et les travaux des prix Nobel de 2002, Kahneman et Tversky, sur les biais de statu quo et l’aversion à la perte ont déjà été mobilisés pour augmenter le nombre de donneurs décédés. On est ainsi passé d’un système où chacun était présumé non donneur à un système où chacun est présumé donneur, sauf à avoir exprimé son refus explicitement de son vivant. En Espagne, cette réforme a considérablement augmenté les dons. En France cependant, le nombre de greffes reste insuffisant, en raison de résistances familiales sans doute plus marquées.

Tirole, prix Nobel en 2014, s’est interrogé sur les motivations des donneurs et des familles des donneurs. La décision repose sur des motivations extrinsèques, comme les rémunérations et autres incitations monétaires, mais surtout sur leurs motivations intrinsèques. Celles-ci recouvrent des motivations altruistes (pour sa famille ou des inconnus) mais aussi des motivations plus personnelles, comme la bonne image de soi. C’est pourquoi une récompense pourrait être plus efficace qu’une rémunération monétaire directe, qui pourrait paraître immorale pour certains. L’anonymat du don interdisant les remerciements publics, une solution pourrait être de pleinement dédommager les donneurs vivants, et d’offrir, dans le cas des donneurs décédés, une participation à la prise en charge des obsèques afin d’honorer le défunt donneur. Bien évidemment, cela réduirait le coût des obsèques pour les familles mais pourrait paraître acceptable.

Alvin Roth, prix Nobel d’économie en 2012, s’est également interrogé sur le faible nombre de donneurs vivants et a développé une approche innovante pour résoudre ce problème spécifique de « marché répugnant ». Un marché est dit répugnant lorsqu’il existe des biens pour lesquels certains souhaitent réaliser des transactions (les offrir, les demander) alors que d’autres désapprouvent ces transactions pour des raisons éthiques alors même qu’elles ne les affectent pas directement. La vente d’organes en fait partie. Mais interdire la rémunération crée un marché où le prix est fixé à zéro, générant pénurie d’organes et listes d’attente interminables. Sa solution réside dans un système d’échange « rein contre rein » : si A a besoin d’un rein mais que son proche B ne peut lui donner (incompatibilité), et que C se trouve dans la même situation avec son proche D, alors B donne son rein à C et D donne le sien à A. Cette « chaîne d’échange » contourne l’incompatibilité sans rémunération, multipliant les possibilités de greffe tout en respectant les principes éthiques. Mettre en place ce type de marché impose toutefois d’élargir l’ensemble des donneurs potentiels à des personnes non proches, ce qui est aujourd’hui interdit.

Un second levier est évidemment la prévention primaire et secondaire. De nouveaux traitements permettent de ralentir la progression de la maladie rénale. Mais 10% seulement des malades rénaux connaissent leur maladie en France. Il est donc temps aussi de véritablement organiser le dépistage de la maladie rénale.

Publication dans la Lettre du Collège n°2 de Septembre 2025