Faut il réformer les ALD ? 

Après avoir annoncé un plan d’économies de 10 milliards d’euros dans la sphère de l’Etat en 2024, Frédéric Valletoux, ministre délégué à la Santé, lors de la séance de questions au Gouvernement qui s’est déroulée mardi 27 février a pointé que « Les ALD concernent 20% de nos concitoyens, c’est-à-dire 13 millions de Français » et « cela représente les deux tiers des remboursements par l’Assurance maladie ». « Il n’est donc pas illégitime, illogique, comme cela a été fait régulièrement, d’interroger (…) la pertinence de ces dispositifs ».

Fin 2022, 12 344 220 patients étaient exonérés du ticket modérateur pour les soins relatifs à au moins une affection de longue durée. 3 293 020 l’étaient au titre d’un diabète de type 1 ou 2, 2 386 370 au titre d’une tumeur maligne, 1 526 110 pour des affections psychiatriques de longue durée, 1 415 300 pour des maladies coronaires, et 1 383 510 pour de l’insuffisance cardiaque. Ces patients souffrent sans aucun doute de maladies longues qui nécessitent un suivi régulier et coûteux. Il est donc parfaitement légitime que leurs soins représentent une grande partie de dépenses de santé prises en charge par l’Assurance Maladie. Et c’est même bien le sens premier de l’assurance maladie publique que de protéger les individus des conséquences financières des problèmes de santé qu’ils ne pourraient pas assumer personnellement et de garantir leurs accès aux soins les plus coûteux. 

Réduire le nombre d’ALD, limiter les conditions pour être reconnues en ALD, ou limiter le panier de soins pris en charge dans le cadre de l’ALD, risquerait nécessairement d’augmenter les inégalités d’accès aux soins. En effet, les personnes en ALD sont parfois non couvertes par une complémentaire santé, en particulier lorsqu’elles sont modestes. Pourquoi payer 10% d’un revenu très modeste lorsqu’on ne paye pas lorsque l’on va chez le médecin généraliste ou à l’hôpital ? Notamment pour une couverture complémentaire de mauvaise qualité qui ne prendra pas en charge les dépassements d’honoraires auxquels les patients chroniques sont largement exposés ? 

Une réforme de ce type risquerait en outre d’augmenter le fardeau financier lié à la maladie pour l’ensemble de la population. Limiter le périmètre des ALD conduirait à augmenter le risque financier auquel sont exposés non seulement les malades chroniques mais également leurs assureurs complémentaires. L’ALD joue en effet le rôle de réassureur pour les assurances complémentaires, qui n’ont donc aujourd’hui aucune incitation à sélectionner des patients non chroniques. Limiter le périmètre des ALD pourrait les conduire à chercher à exclure les patients les plus risqués, et a minima à augmenter les primes d’assurance complémentaire pour compenser la prise en charge des tickets modérateurs qui ne seraient plus pris en charge par l’assurance maladie. Évidemment, cette augmentation touchera en premier les personnes en dehors de l’emploi et personnes âgées de plus de 65 ans qui ont le plus de risque d’être touchées par les affections prises aujourd’hui en charge en ALD. Ce type de réforme risquerait d’augmenter les différences de couverte complémentaire entre les personnes en emploi, aujourd’hui largement protégées par la couverture collective de meilleure qualité et subventionnée par leurs employeurs, et les personnes hors de l’emploi, qui sont aujourd’hui seules sur le marché de la complémentaire individuelle. Et cette augmentation des primes sur le marché de la complémentaire individuelle pourrait augmenter les renoncements à la couverture complémentaire et aux soins.

Plutôt que de réduire la prise en charge des personnes en ALD, et donc de réduire leur accès aux soins ou d‘augmenter le fardeau financier lié à leurs maladies, la question est plutôt de réfléchir à la pertinence des soins qui leurs sont prescrits et à leur efficience. Une autre piste pourrait se trouver dans la négociation des prix des traitements innovants.