Tarif de la consultation et éthique

Nous sommes actuellement face à un bras de fer entre la Caisse nationale d’assurance maladie et les médecins libéraux au sujet du tarif de convention de la consultation. 

Face aux revendications d’une augmentation du tarif de la consultation, la Cnam a proposé le 22 février 2023 que la consultation chez le généraliste, actuellement à 25 € passe à 26,50€ pour l’ensemble des consultations. Une seconde augmentation du tarif de la consultation a été proposée mais sous condition d’atteinte d’objectifs. La consultation passerait à 30 euros pour les médecins qui accepteraient participer à la réduction des difficultés d’accès aux soins. Pour avoir droit à ce tarif, les médecins devraient s’engager sur au moins deux points suivants : participation à des gardes, ouverture le samedi matin, un nombre de jours minimal de présence par an, l’exercice en maison de santé ou en zones qui souffrent d’une faible présence médicale.

Cette proposition a été rejeté violemment par les syndicats de médecins libéraux. Certains médecins menacent même de se déconventionner. 

L’augmentation 25 € à 26,50€ a été jugée tout d’abord scandaleusement modeste. Cette contestation peut paraître légitime. La précédente convention avait fait passer la consultation de 23€ à 25€, dans un contexte d’inflation extrêmement faible par rapport à la situation actuelle.

Le second point de crispation motivant le rejet par les syndicats de médecine générale comme de médecine spécialisée est la proposition d’utiliser des incitations financières. Ces derniers trouvent humiliant la suspicion qu’ils ne feraient pas aujourd’hui le maximum pour garantir l’accès aux soins de tous. Ces derniers jugent «humiliant et infantilisant» de devoir prendre ces engagements. Même «les quelques 40 % de médecins généralistes qui remplissent déjà ces critères refuseront de signer ce contrat». 

L’incitation financière est un instrument naturel pour l’économiste pour modifier les comportements afin d’atteindre une situation collectivement préférable. Le système de santé et de prévention ne fait pas exception. L’utilisation financière négative est fréquente. Les taxes sur le tabac, l’alcool et les produits gras et sucrés sont utilisées pour inciter les personnes à réduire leurs comportements à risque. Le ticket modérateur et les forfaits sont ici pour responsabiliser les patients et les conduire à éviter des consultations inutiles, et les exonérations sont des incitations « positives » visant à favoriser le recours aux soins. 

Les incitations financières positives sont rarement utilisées et quand elles le sont moins facilement acceptées. La France a jusqu’a présenté refusé de recourir aux incitations financières pour modifier les comportements de santé. Elle a refusé d’utiliser des récompenses pour promouvoir la vaccination contre la Covid-19, alors même que de nombreux pays comme les Etats-Unis ou la Grèce l’ont fait. Les incitations financières positives ont en revanche été utilisées à plusieurs reprises pour modifier les pratiques des médecins, qu’ils s’agissent de les inciter à s’installer dans les déserts médicaux ou de les inciter à participer à la promotion de la santé publique au travers de l’atteinte d’objectifs relatifs à la qualité des soins fournis et aux recours aux soins de prévention de leur patientèle. Mais cela n’a pas été sans heurts. Les médecins ont été nombreux à s’opposer aux rémunérations sur objectifs de santé publique (CAPI (Contrat d’amélioration des pratiques individuelles) devenu par la suite ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique)), alors même que ce système ne prévoyait aucune pénalité et que la plupart des médecins remplissaient d’ores et déjà certains objectifs et pouvaient donc bénéficier de ce nouveau système comme d’un effet d’aubaine. 

L’ensemble des travaux des économistes de la santé montrent l’efficacité de nombreuses incitations financières, et plus largement des modalités de rémunération des médecins, même si bien sûr l’ampleur des effets obtenus peut parfois être modeste. Il s’agit donc de poursuivre nos efforts pour évaluer au cas par cas, que ce soit de manière ex ante et ex post, l’efficacité des mesures proposées et mises en œuvre. 

Nous devons aussi poursuivre nos recherches sur l’acceptabilité et l’éthique des incitations financières. Pourquoi les incitations financières positives seraient moins acceptables que les incitations financières négatives pour promouvoir les comportements de santé vertueux ? N’est-il pas également humiliant de mettre en place des taxes pour pénaliser les individus pour les comportements délétères qu’ils adoptent, et donc choisissent même si c’est sous contrainte ?

Pourquoi est-il si difficile pour les professionnels de santé d’accepter les incitations financières, même quand elles sont à leur profit ? Il n’a pas de doute qu’ils sont motivés extrinsèquement, c’est-à-dire par leurs rémunérations, les classements à l’examen national classant montrant clairement l’attractivité des spécialités les mieux rémunérés. Toutefois, les médecins semblent également sensibles aux motivations intrinsèques, c’est-à-dire à leur réputation et leur reconnaissance, et au respect de l’éthique médicale, et notamment au fait d’œuvre pour le bien-être de leur patient. Et leurs motivations intrinsèques semblent pouvoir être fragilisées par la forme des motivations extrinsèques. Les rémunérer en fonction de leur pratique leur apparaît ainsi contradictoire avec la déontologie médicale et en particulier au respect de leur profession. 

N’est-il pour autant par éthique de chercher à améliorer l’accès à des soins de qualité pour tous et ce dans un système de soins solidaire ? A l’heure du 40ième anniversaire du Comité Consultatif National d’Ethique, voici encore un exemple de la difficile conciliation des objectifs de solidarité et de préservation de l’autonomie et de la bienveillance pour les patients comme pour les soignants.