« Déserts médicaux » : quelles réponses d’ici 2030, et au-delà… ?

Les préoccupations relatives à la raréfaction de la ressource humaine en santé et à son inégale répartition géographique, sous le vocable de désert médicaux, sont particulièrement vives dans le débat public en France. Relativement bien placée en matière de dotation globale médicale au début des années 2000, la France n’a cessé de rétrograder depuis pour se situer en 2020 respectivement au 24^ème rang et 19^ème rang des 27 pays de l’UE en termes de nombre de médecins ou spécifiquement de généralistes (en exercice) pour 1000 habitants. Surtout, le constat des inégalités de répartition géographique, notamment en soins de premiers recours, et de leurs conséquences actuelles en termes de dégradation de l’accès aux soins pour une part croissante de la population, sont aujourd’hui bien posées et consensuelles. On estime aujourd’hui qu’environ 30 % de la population française, très majoritairement dans les marges rurales ou certains espaces périurbains, réside des territoires sous dotés à un ensemble des services de premiers recours, dont la médecine générale, contre un peu moins de 8% en 2012. Si le constat est partagé, les solutions à mettre en œuvre à court ou moyen terme (avant 2030) et à long terme (au-delà) ne font pas toujours l’unanimité. L’urgence de la situation actuelle, autant que la prochaine présidentielle, stimulent de nouveau le débat. Des propositions émergent, de tous les horizons de l’échiquier politique, et se concentrent principalement dans quatre directions :

• l’augmentation du nombre d’étudiants en médecine (UDI, LREM) ;
• la promotion d’organisation innovante pour produire autant, voire plus, de soins avec moins de généralistes (mesure plus ou moins consensuelle) ;
• l’introduction de nouvelles incitations financières et la majoration de la rémunération à l’acte (UDI) ;
• la limitation à l’exercice en zones sur-dotées, voire l’obligation d’exercice en zones sous-dotées pour une durée déterminée (LR, LFI, le parti communiste, UDI, Socialistes et apparentés).

Pour comprendre les tenants et aboutissants de chacune de ces mesures, il est nécessaire de faire le point sur les mécanismes réellement à l’œuvre, les éventuels effets et leur temporalité.

L’origine des inégalités géographiques et l’illusion de les résorber en formant plus de médecins ou en les incitant financièrement à s’installer dans des déserts médicaux

Les inégalités de répartition des médecins, qui s’intensifient aujourd’hui, sont en fait anciennes et consubstantielles de la relation entre l’offre et la demande de soins, de la liberté d’installation et des déterminants qui président aux choix du lieu d’exercice. Il apparaît que l’offre peut en partie influencer la demande et que cette situation est exacerbée lorsque le mode principal de rémunération est l’acte, comme c’est le cas en France. Il n’y a pas de convergence naturelle entre la localisation de l’offre et la demande, sans que cela est des conséquences sur les revenus des médecins. Dès lors, il ne suffit pas de former un nombre plus important de médecins, de « saturer » l’offre dans les territoires attractifs et concurrentiels, pour que cela conduise naturellement les médecins à s’installer dans les territoires moins attractifs et aux perspectives de revenu plus favorables.

Il ne suffit pas, non plus, de former plus de médecins dans les subdivisions d’internat concentrant le plus d’espaces sous-dotés en raison de la liberté d’installation en libéral. Il apparait que ce sont surtout la proximité avec les attaches familiales et les environnements d’origine, le cadre de vie et familial (travail du conjoint, éducation pour les enfants et autres accès aux services, loisirs) et les conditions d’exercice (charge de travail modérée, travail en équipe, équipements professionnels dont la télémédecine, etc.) qui s’avèrent être les principaux déterminants du choix du lieu d’implantation.

Il ne suffit toujours pas, non plus, de déployer des mesures incitatives financières individuelles, mobilisées avec plus que de raison en France depuis 2005 (primes et aides à l’installation, garanties de revenus, majoration des honoraires, exonérations de charges, cotisations, taxes ou impôts, etc.), puisque l’espérance de revenu est déjà plus importante dans les territoires sous dotés et moins concurrentiels, sans que cela constitue une incitation suffisante.

D’ici 2030, la réorganisation des modes de délivrance des soins est-elle une solution efficace ?

Face au manque de généralistes et pour répondre à l’urgence de la situation, une incitation efficace à exercer dans les zones sous-dotées ainsi que la sauvegarde de temps médical, passe aussi et surtout par l’amélioration des conditions d’exercice et la réorganisation de la délivrance de soins en premiers recours.

La dynamique professionnelle et les politiques de soutien au développement des Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et Centres de santé, en font partie, avec 1600 MSP en 2021 contre une vingtaine seulement en 2008. Deux tiers des MSP localisées dans les marges rurales ou dans des espaces périurbains avec une moindre accessibilité aux soins, et, dans ces territoires, comparativement à des territoires similaires sans MSP, la densité de médecins généralistes évolue de façon beaucoup plus favorable, plus particulièrement celle des jeunes médecins, en raison de l’attractivité pour eux de l’exercice en MSP. Il apparaît également que les médecins généralistes exerçant en MSP ont des revenus supérieurs et suivent et rencontrent davantage de patients que dans un exercice solo ou de groupe mono-professionnel. Aussi, les exercices regroupés et spécifiquement pluriprofessionnels ont montré à l’occasion de la crise du covid-19 d’importantes capacités de résilience et d’adaptation avec des différences marquées d’avec l’exercice traditionnel en matière par exemple de recours à la téléconsultation ou de participation à des organisations territoriales.

Pour autant, l’amplitude de l’effet des MSP varie selon le type de territoires et le soutien aux MSP ne suffira pas à résoudre le problème des déserts médicaux. Il convient de s’engager avec plus de vigueur en direction de solutions, moins consensuelles, qui visent à sauvegarder encore plus de temps médical et à réorganiser les soins de premier recours en réfléchissant à de nouveaux métiers, rôles ou fonctions assumés par d’autres que les médecins, comme les sage-femmes, pharmaciens, infirmiers, infirmières Asalée, infirmières de pratiques avancées, masseurs-kinésithérapeutes, assistants médicaux, etc. La hausse des effectifs de paramédicaux constitue une opportunité évidente. Aussi, des modes de rémunérations, plus favorables à des gains de productivité en termes de patients suivis et inscrits médecin traitant, comme la forfaitisation devrait être considérés.

Enfin, si ce n’est pas une politique en soi, des flux de médecins généralistes libéraux diplômés à l’étranger constituent une réponse supplémentaire. Si les flux demeurent modestes au global, ils ne sont pas négligeables dans les marges rurales où les médecins étrangers s’installent plus volontiers en proportion que leurs homologues formés en France.

Au-delà, une solution complémentaire ne repose-t-elle pas sur la limitation de l’installation dans les zones sur-dotées voire sur la coercition à l’installation dans celles qui sont sous-dotées ?

Quatre propositions de loi allant dans ce sens ont récemment été déposées, mais sans succès. Il s’agit de restreindre le conventionnement des médecins généralistes dans des zones considérées comme sur-dotées et de ne le permettre qu’en cas de départ à la retraite, à l’instar ce qui se fait déjà pour les infirmiers (2012), sages-femmes (2012) et masseurs-kinésithérapeutes (2018), voire de contraindre les médecins nouvellement diplômés ou ayant atteint leur dernière année d’internat à exercer en zones sous-dotées durant une période déterminée. En 2017, la Cour des Comptes envisageait une voie plus coercitive en fixant un nombre cible de postes conventionnés par zone sur l’ensemble du territoire ; un système similaire existant pour les pharmacies d’officines, avec l’autorisation (licence) délivrée par l’ARS (création, regroupement ou cession) et assouplie depuis 2018. La répartition spatiale des officines est, en effet, plus homogène que celle des généralistes et la distance moyenne d’accès relativement faible. Seule la limitation d’installation pour les infirmiers a été évaluée et nous observons, dans un contexte de forte hausse des effectifs, un plafonnement des installations dans les zones sur-dotées et une augmentation dans les zones sous-dotées à un rythme similaire aux zones intermédiaires.

A l’étranger (e.g. Allemagne, Royaume-Uni, Québec), des dispositifs de limitation d’installations des médecins en zones sur-dotées ont permis de résorber en partie les inégalités territoriales sans pour autant que les installations profitent aux zones les moins attractives. Dans certains pays, des dispositifs de coercition limitée à destination des médecins diplômés à l’étranger (e.g. Australie, Etats-Unis, Canada), ou de coercition pour l’ensemble des médecins, ont eu des effets de court terme (en termes d’installations), mais pas à moyen terme (avec une faible propension au maintien après la période d’obligation). Des effets pervers en termes de dégradation de la continuité des soins (compte tenu du turnover important) voire de crise de vocation (aux études ou à l’exercice) ont pu être observé.

Quelles autres solutions structurelles pourraient porter des effets à moyen et long terme ?

La raréfaction de l’offre médicale jusqu’en 2030 sera suivie par un rebond, ce qui interroge sur la pertinence de la mise en place de mesures de très court terme relativement à des solutions plus structurelles et de long terme.

Des déterminants documentés de l’installation ne font pas l’objet de politiques publiques ciblées. L’importance de l’environnement d’origine a conduit de nombreux pays (Australie, Canada, Japon, Etats-Unis) à diversifier les origines sociogéographiques des étudiants pour sélectionner les plus enclins à un exercice dans les zones sous-dotées avec un certain succès. L’adaptation des cursus de formation initiale à la spécificité de l’exercice dans les zones sous-dotées comme les stages et internats localisés en zone rurale sont aussi des stratégies courantes et complémentaires.

L’importance du cadre de vie dans les décisions d’installation des généralistes rappelle aussi combien la politique sanitaire ne peut pas à elle seule défaire ou compenser ce que la politique d’aménagement du territoire produit. Il s’agit aussi de mettre en place des mesures qui tiennent compte des spécificités des territoires, les réponses à apporter dans les marges rurales (faiblement attractives, à la population plus âgée et plus éloignée des pôles de services et d’emploi) ne sont pas les mêmes qu’ailleurs.

Enfin, il nous semble important de rappeler la nécessité d’avoir des données adaptées et accessibles à la recherche, et de rendre plus systématique le recours à des évaluations d’impact indépendantes, afin d’informer et d’aider à orienter la politique publique dans ce domaine.