L’efficience hospitalière

Face à la tension des finances publiques, le gouvernement veut « relancer une démarche d’efficience et de performance dans les établissements de santé ». Mais cette injonction budgétaire masque une question cruciale : de quelle efficience parlons-nous vraiment ?

L’objectif gouvernemental semble clair : mieux maîtriser les coûts en ralentissant la progression des dépenses hospitalières. Cette approche, focalisée sur la seule réduction des coûts de production, repose pourtant sur une conception étriquée de l’efficience. En économie, l’efficience ne se résume pas à « dépenser moins ». Elle mesure le rapport entre les ressources mobilisées et les résultats obtenus. Deux dimensions coexistent : l’efficience productive (produire plus avec les mêmes moyens ou maintenir la production en réduisant les coûts) et l’efficience allocative (répartir les ressources pour maximiser le bien-être collectif).

Dans le secteur hospitalier, la quête d’efficience productive n’a rien de nouveau. Instauré en 2004, le système de financement à l’activité (T2A) visait déjà à réduire les coûts en rémunérant les établissements selon des tarifs standardisés plutôt que sur leurs dépenses réelles. L’idée était de stimuler l’efficience par la concurrence sur les coûts. Mais ce système a généré un rationnement généralisé des moyens, les tarifs restant systématiquement inférieurs aux coûts réels constatés.

Dès 2006, Michael Porter pointait les insuffisances de la T2A. Dans un contexte de vieillissement démographique et de multiplication des maladies chroniques, réduire les coûts relève de la gageure. Les coupes budgétaires deviennent alors aveugles, guidées par leur faisabilité plutôt que par leur pertinence. Pour Porter, seule une focalisation sur les résultats pour les patients, et non sur les coûts, permet de créer une véritable efficience. L’objectif est de produire davantage de valeur en santé à coûts constants ou maîtrisés. Si les coûts augmentent, cette progression doit rester inférieure aux gains obtenus. Et si des réductions s’imposent, elles doivent impérativement préserver la valeur délivrée aux patients. Cette valeur en santé englobe à la fois les bénéfices cliniques, l’expérience vécue par le patient et l’évaluation qu’il porte sur ses propres résultats de santé.

L’enjeu est donc d’améliorer la valeur des soins hospitaliers, plus que de simplement vouloir réduire les coûts. Un premier levier s’appuie sur la concurrence par la qualité, grâce à la construction d’indicateurs de qualité publics pour permettre aux patients de choisir leur établissement, et sur un système de primes pour récompenser les établissements engagés dans la qualité. Le second levier concerne la coordination des soins entre établissements et entre la ville et l’hôpital, notamment par le paiement forfaitaire à l’épisode de soins.

Une autre solution serait d’orienter le financement vers les soins les plus efficients, c’est-à-dire ceux qui produisent le maximum de gains en santé, quitte à renoncer à ceux qui le sont moins. Améliorer l’efficience allocative du système de santé pour renforcer l’efficience hospitalière : voilà un débat qui mériterait d’être ouvert pour véritablement transformer notre système de santé. Au-delà des seules considérations comptables, c’est l’avenir de nos soins qui se joue.

Publication dans la Lettre du Collège n°1 de Janvier 2026