Les dépassements d’honoraires : quand le marché défait la solidarité

Il existe en économie un résultat robuste, enseigné dans tous les manuels de premier cycle : lorsqu’un prix est fixé en dessous du prix d’équilibre, l’offre se contracte, le bien est rationné, et un second marché émerge où vendeurs et acheteurs se retrouvent à un prix plus élevé. Ce résultat simple, valable pour les loyers ou les devises, s’applique avec une précision troublante à la médecine spécialisée française.

Les tarifs opposables de l’Assurance maladie sont depuis des décennies inférieurs à ce que le marché établirait librement. C’est cette érosion réelle qui explique la migration massive des médecins vers le secteur 2, ce second marché légal où les honoraires sont libres, migration facilitée par un élargissement progressif des conditions d’accès au secteur 2, si bien qu’en 2024, 56 % des spécialistes libéraux y exercent, contre 37 % en 2000, et que trois quarts des jeunes spécialistes y installent aujourd’hui leur activité. À cela s’ajoute un second mécanisme : à partir de 2005, les revalorisations conventionnelles ont été réservées au seul secteur 1, creusant mécaniquement l’écart entre tarif pratiqué et base remboursable, et gonflant les dépassements à la charge des patients. En 2024, ceux-ci atteignent 4,5 milliards d’euros, en hausse de 27 % en valeur réelle depuis 2019 (rapport HCAM, octobre 2025).

Ce marché dual n’est pas seulement inégal : il est discriminant. Les travaux de Legal, Vincent et Bonal en 2025 montrent que la grande majorité des médecins de secteur 2 pratiquent plusieurs tarifs pour le même acte. Mais cette différenciation ne bénéficie pas aux patients les plus modestes : seuls 6 % des médecins concernés appliquent plus souvent des tarifs inférieurs à leurs patients des communes les moins favorisées. L’État n’a pas seulement laissé émerger un second marché, il a institutionnalisé les conditions d’une discrimination tarifaire qui ne joue pas en faveur des plus vulnérables.

Une solution libérale naïve pourrait être de laisser le marché s’ajuster pour atteindre le prix d’équilibre. Mais ce prix ne serait pas optimal car le marché des soins n’a rien d’un marché de concurrence parfaite. La concurrence est limitée par un accès au marché réglementé. Et l’asymétrie d’information entre praticien et médecins et le caractère expérientiel des soins rendent les patients captifs et confèrent aux praticiens la capacité de capter une rente. 

Ainsi l’argument libéral qui voudrait que la concurrence entre praticiens de secteur 2 fasse pression à la baisse sur les dépassements est mis à mal par les données. Les travaux de Montmartin et Herrera-Gómez en 2023 montrent que les prix des médecins de secteur 2 sont des compléments stratégiques : lorsqu’un praticien augmente ses honoraires dans une zone, ses confrères s’y alignent plutôt qu’ils ne s’en distinguent à la baisse. La concurrence ne discipline pas les prix, elle les tire vers le haut, d’autant plus fortement que la densité de praticiens est élevée. La diffusion du secteur 2 ne porte donc pas en elle-même le remède à ses propres excès.

La théorie de l’agence médicale apporte un troisième éclairage. La littérature économique reconnaît que les médecins sont en partie altruistes, mais sans distinguer un altruisme portant sur l’état de santé du patient et un altruisme portant également sur le fardeau financier que les soins lui imposent. Un médecin sensible au seul état de santé peut, de bonne foi, pratiquer des dépassements élevés sans percevoir la contrainte qu’il impose à son patient : soigner est ce qui compte, le coût supporté est une externalité invisible. Le fait que 60 % des jeunes spécialistes s’installent aujourd’hui hors OPTAM, le dispositif de modération tarifaire, suggère que cette forme d’altruisme partiel est devenue la norme. 

Reste la question sur laquelle bascule le débat normatif : les patients ont-ils réellement le choix ? Les défenseurs du secteur 2 invoquent volontiers la liberté contractuelle. Cet argument tient si l’alternative existe. Or, comme le montrent les travaux de Lucas-Gabrielli et al. en 2025, elle n’existe pas partout : pour les ophtalmologistes et les dermatologues, l’accessibilité au seul secteur 1 est divisée par deux par rapport à l’offre totale. Dans ces territoires, le patient fait face à un monopole local. Son consentement au dépassement n’est pas l’expression d’une préférence révélée, c’est une contrainte subie, qui frappe précisément là où la fragilité économique est la plus grande.

Penser la régulation des dépassements d’honoraires apparaît urgente, comme le souligne le HCAM, car elle sera d’autant plus difficile à mettre en œuvre quand une part encore plus grande des spécialistes sera en secteur 2. Mais elle doit être pensée au regard de la structure des marchés et des mécanismes économiques en jeu. Il faut être conscient que la situation que nous décrivons n’est pas le fruit d’une fatalité économique ou de morale médicale. Elle est aussi le résultat de choix budgétaires délibérés. Geler les tarifs pour contenir les dépenses publiques de santé a induit un transfert d’une partir du coût aux ménages et aux assureurs complémentaires. Là où l’assurance maladie obligatoire opère une redistribution selon les revenus et les besoins, les dépassements sont supportés par les utilisateurs du système en proportion de leur recours aux spécialistes, et ce d’autant plus lourdement que les complémentaires n’en remboursent en moyenne que 37 à 40 et la plupart des contrats ne les couvrant pas du tout. Cette économie publique s’est faite au prix d’une régression silencieuse de la solidarité. Réfléchir à la régulation des dépassements d’honoraires, c’est donc aussi assumer pleinement ce que ces choix ont produit et décider collectivement si l’on veut continuer dans cette voie.

Florence Jusot est professeure d’économie à l’Université Paris-Dauphine–PSL, chercheuse à l’IRDES et présidente du Collège des économistes de la santé