Réguler les dépassements d’honoraires pour un accès aux soins plus équitable

Renaud LEGAL, IRDES

Ces dernières semaines, les dépassements d’honoraires sont revenus en force dans le débat public avec la publication coup sur coup de plusieurs rapports ou projets de loi. Celui du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) dresse un panorama très complet du phénomène en mobilisant notamment les travaux des chercheurs de l’IRDES^[1]. Etant donnée la vitesse à laquelle progresse le secteur 2, le HCAAM invite en conclusion « les pouvoirs publics à agir avec urgence », sans quoi les déséquilibres provoqués par les dépassements d’honoraires « seront d’autant plus difficiles à traiter qu’ils se seront diffusés à une très large partie de l’offre de médecine spécialiste libérale ». Le rapport parlementaire « Dépassements d’honoraires : 10 propositions pour en sortir » partage ces préoccupations, allant jusqu’à anticiper « la disparition à terme du secteur 1 ». Plus récemment encore, l’article 26 du PLFSS pour 2026 qui visait à augmenter la taxation sur les dépassements d’honoraires a suscité une réaction vive des syndicats médicaux avant d’être finalement retiré.

Un phénomène ancien, mais en forte accélération

Le phénomène ne date pas d’hier – les dépassements d’honoraires sont aussi anciens que l’Assurance maladie – mais leur montée en puissance a pris une acuité particulière à la création du secteur 2 en 1980, et cela malgré divers dispositifs de régulation :

• Gel de l’accès au secteur 2 (1990) limitant l’accès à ce secteur aux anciens chefs de clinique et assistants des hôpitaux, et autorisant le choix du secteur 2 lors de la première installation libérale seulement ;
• Secteur optionnel et option de coordination élargie (2004-2012) ;
• Contrat d’accès aux soins (CAS, 2013-2016) ;
• Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM et OPTAM-ACO, depuis 2017).

Ces dispositifs ont fait l’objet de différents travaux d’évaluation qui sont globalement à leur crédit. Ainsi le gel du secteur 2 en 1990 a conduit les médecins des spécialités techniques contraints d’exercer en secteur 1 à augmenter fortement leur activité^[2] (Kingsada et Samson, 2022). Le CAS et l’OPTAM ont entraîné une réduction notable des dépassements d’honoraires et une amélioration de l’accès aux soins, en particulier pour les patients à faibles revenus, comme les bénéficiaires de la CMU-C^[3] (Kingsada, 2022 et Kingsada, 2024).

Mais les conditions d’accès au secteur 2 posées par la réforme de 1990 ont été considérablement élargies depuis. De telle sorte qu’aujourd’hui, plus de la moitié des médecins spécialistes libéraux exercent en secteur 2, trois quarts des primo-installés choisissent ce secteur et près de neuf sur dix dans certaines spécialités comme la gynécologie, la chirurgie ou l’ophtalmologie^[4]. La perspective d’un secteur 1 résiduel n’a donc effectivement rien d’hypothétique.

De même, si l’OPTAM a effectivement des effets de modération sur les dépassements d’honoraires, le dispositif ne règle pas tout, loin de là. Premièrement, il ne concerne pas les médecins qui ont les dépassements les plus élevés. Deuxièmement, son adhésion est facultative et le médecin peut en sortir à tout moment, laissant craindre des sorties massives des nouvelles générations qui viennent d’y adhérer lorsqu’elles auront acquis suffisamment d’ancienneté pour augmenter leur niveau de dépassements (HCAAM, 2025). Troisièmement, il n’agit en rien sur les flux toujours plus nombreux d’installation en secteur 2. Tant est si bien que le montant des dépassements d’honoraires ne cesse de progresser : il a atteint 4,3 Mds d’euros chez les médecins spécialistes en 2024 (HCAAM, 2025).

Un phénomène concentré et inégalitaire

En 2024, quatre spécialités concentrent les deux tiers des dépassements : la chirurgie (25 %), l’ophtalmologie (16 %), l’anesthésie (12 %) et l’imagerie (11 %). Les actes techniques concentrent plus de 70 % des dépassements^[5]. La part du secteur 2 et les taux de dépassements varient fortement d’une spécialité à l’autre. Ainsi en 2024, 86 % des chirurgiens libéraux exercent en secteur 2, leur taux moyen de dépassement étant de 60 %, contre 31 % des cardiologues ou des pneumologues libéraux, leur taux moyen étant pour chacun de 22 %. Pour les psychiatres ou les pédiatres libéraux de secteur 2, les dépassements représentent près de 40 % des honoraires, contre 5 à 7 % des honoraires chez les radiothérapeutes ou les médecins nucléaires. Pour autant, les premiers ont en moyenne les revenus les plus faibles des spécialités et les seconds les revenus les plus élevés. Ainsi, comme l’écrit le HCAAM, les dépassements révèlent en creux « les limites du pilotage des tarifs opposables »^[6]. Le phénomène est aussi très territorialisé : le choix du secteur 2 et le niveau des dépassements dépendent fortement de la solvabilité de la demande locale (Bellamy et Samson, 2010) et les comportements de mimétisme des médecins dans les tarifs renforcent cette géographie (Montmartin et Herrera-Gomez, 2022). Près de la moitié des patients ne paient aucun dépassement dans l’année^[7], mais pour les autres, la charge est inégale et potentiellement lourde : près de 40 % des dépassements sont pris en charge par les complémentaires santé, mais avec de fortes disparités entre contrats, avec une meilleure couverture pour les contrats collectifs d’entreprise que pour les contrats individuels, et des disparités selon la taille, le secteur d’activité ou la structure de qualification des entreprises (Perronnin et Raynaud, 2020).

Des effets systémiques

Les dépassements améliorent les revenus des médecins de secteur 2 sans peser sur l’Assurance maladie, mais posent plusieurs problèmes. Dans un contexte de tensions sur l’offre, ils permettent à certains médecins de baisser leur activité et d’augmenter leurs dépassements en raison d’une faible pression concurrentielle (Choné et al., 2019). Pour de nombreuses spécialités, les médecins ayant les dépassements les plus élevés réalisent moins d’actes, tout en ayant des revenus plus élevés (Legal et al., 2025). Ils poussent les médecins à se concentrer dans les zones les plus solvables et aggravent ainsi les inégalités géographiques d’accès aux soins. En creusant les écarts de rémunérations entre l’hôpital public et le secteur privé, ils renforcent les problèmes d’attractivité de l’hôpital public. Si les bénéficiaires de la C2S sont protégés contre les dépassements, pour les autres, les dépassements sont nettement régressifs : en proportion du revenu, ils pèsent bien plus chez les plus pauvres qui les subissent (Perronnin, 2016). L’analyse de quatre épisodes de soins (accouchement, cataracte, prothèse de hanche, coloscopie) montre que lorsque les dépassements se cumulent au cours d’un épisode impliquant plusieurs contacts avec différents professionnels, leurs montants cumulés peuvent être importants, en particulier dans les territoires où le secteur 1 est peu développé (Legal et al., 2025). Ils peuvent occasionner du renoncement et du non-recours aux soins, en particulier chez les ménages modestes.

Que faire ?

Leur suppression à court terme apparaît économiquement et politiquement irréaliste : elle impliquerait des baisses de revenus massives et une confrontation directe avec la profession ou une hausse des dépenses de l’assurance maladie qui serait insoutenable financièrement pour compenser ces baisses.

Les récents travaux de l’Irdes montrent que pour certaines spécialités connaissant de fortes inégalités spatiales comme l’ophtalmologie, l’accessibilité géographique au secteur 1 est faible ou très faible dans de nombreux territoires (Lucas et al., 2025). Mécaniquement, la probabilité d’être exposé à un dépassement est plus élevée, y compris pour les ménages modestes. Une autre étude portant sur quatorze actes techniques vient confirmer que lorsque l’accès au secteur 1 est faible, les patients des communes défavorisées sont davantage exposés aux dépassements (Legal et al., 2025). Dès lors, il semble prioritaire de renforcer l’accessibilité à l’offre à tarif opposable.

Pour ce faire, les conditions d’entrée dans le secteur 2 pourraient être resserrées. Les titres hospitaliers requis pourraient être plus sélectifs ou les durées d’exercice exigées comme chef de clinique durant l’internat pourraient être plus longues, afin de revenir à l’esprit initial du secteur 2 qui visait à distinguer une compétence supérieure. Dans le même esprit, la possibilité de dépassements – comme leur ampleur – pourraient être modulées selon l’expérience du praticien, ce qui laisserait des perspectives d’évolution aux jeunes médecins qui seraient plus contraints qu’aujourd’hui en début de carrière…

On pourrait aussi exiger qu’une part plus importante de l’activité des médecins de secteur 2 soit facturée aux tarifs opposables. Reste que rien ne garantit que cette activité bénéficierait en priorité aux patients les moins fortunés. Les travaux exploratoires que nous avons menés sur quatorze actes techniques montrent que la modulation des tarifs est peu corrélée à la situation sociale des patients – le fameux « tact et mesure » – (Legal et al., 2025).

En complément de la mesure précédente, il conviendrait de contenir les dépassements réalisés par le médecin vis-à-vis de ses autres patients, sans quoi un relèvement de l’activité opposable risquerait d’entrainer une hausse des dépassements pour les autres patients, comme l’ont montré des travaux de Dormont et Gayet (2021) ^[8]. Par ailleurs, des plafonds par acte offriraient une garantie universelle^[9], supprimeraient les comportements extrêmes^[10] et amélioreraient la lisibilité pour les assurés.

Du côté des patients, l’augmentation de la prise en charge des dépassements par les complémentaires santé n’apparaît pas souhaitable : Elle renchérirait les primes et encouragerait les dépassements, comme l’ont montré les travaux de Dormont et Péron (2016). En revanche, il serait souhaitable de renforcer la protection qu’assure la C2S aux plus pauvres, à la fois – comme le propose le HCAAM – par une application plus stricte du principe d’interdiction de dépassements à leur égard et, – comme le propose le rapport parlementaire – en étendant le champ de ses bénéficiaires grâce à un relèvement du seuil d’éligibilité et à une procédure d’attribution automatique de la C2S gratuite à ses personnes éligibles.

Enfin, au-delà même de la problématique des dépassements d’honoraires, les écarts de revenus entre spécialités créent des déséquilibres nuisibles à l’offre de soins. Une valorisation plus équitable des spécialités et des révisions tarifaires plus régulières, à la hausse comme à la baisse, pour tenir compte de l’évolution des coûts de production seraient souhaitables à long terme.

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Références :

Dormont B., Gayet C. (2021). « L’interdiction des dépassements d’honoraires pour les bénéficiaires de la CMU‑C : quelles conséquences pour les médecins et dentistes libéraux ? », Économie et Statistique, n°524‑525, p. 31‑47.

Dormont, B., Peron, M. (2016). Does health insurance encourage the rise in medical prices? A test on balance billing in France, Health Econ. 25: 1073–1089 (2016).

Kingsada A. (2022). Régulation tarifaire et incitations financières : quels effets sur l’activité des médecins libéraux. Thèse de doctorat de l’université PSL.

Kingsada A. (2024). Can financial incentives improve access to care? Evidence from a French experiment on specialist physicians. Social Science & Medicine. Volume 352, July 2024, 117018.

Legal R., Vincent R., Bonal M. (2025). Les dépassements d’honoraires. Pratiques des médecins, part dans leurs revenus et impacts pour les patients. Rapport n° 596 – Octobre 2025.

Lucas-Gabrielli V., Bonal M., Mangeney C., Com-Ruelle L., Gousset C. (2025). Inégalités spatiales d’accessibilité aux médecins spécialistes. Proposition d’indicateurs. Rapport n° 597 – Octobre 2025.

Montmartin B., Herrera M. (2023). Spatial Dependence in Physicians’ Prices and Additional Fees: Evidence from France. Journal of Health Economics, 88, pp. 102724.

^[1] Legal R et al., 2025 ; Lucas-Gabrielli V. et al., 2025 : voir références.

^[2] Pour les spécialités médicales, les médecins qui n’ont pas pu s’installer en secteur 2 du fait de la réforme n’ont pas augmenté leur activité pour autant, ce qui laisse penser qu’ils disposent de moins de marges de manœuvre en la matière (Kingsada et Samson, 2022).

^[3] Aujourd’hui Complémentaire Santé Solidaire.

^[4] Source: rapport HCAAM, Ibid.

^[5] Source : rapport parlementaire, Ibid.

^[6] Source : rapport HCAAM, Ibid.

^[7] Source : rapport HCAAM, Ibid.

^[8] L’une des 10 propositions du rapport parlementaire précité est en quelque sorte une combinaison des précédentes mesures. La proposition consiste à rendre obligatoire l’OPTAM pour toute nouvelle inscription en secteur 2, avec une obligation pour le médecin dans ses 5 premières années d’exercice de pratiquer a minima 50 % de son activité à tarif opposable, le taux de dépassement d’honoraire devant être inférieur de 20 % à la moyenne régionale, ou nationale, dans la spécialité (voir recommandation n°2).

^[9] Notons que cette garantie n’est aujourd’hui pas assurée en cas de recours à un médecin signataire de l’OPTAM, puisque l’éligibilité au dispositif comme l’engagement pris par le médecin signataire du contrat reposent sur le taux de dépassement moyen constaté, et non sur le taux pratiqué sur chaque acte.

^[10] Ces comportements se retrouvent dans toutes les spécialités et peuvent prendre des proportions importantes. En chirurgie par exemple, les 10 % de praticiens ayant les taux de dépassements les plus élevés facturent en moyenne près de trois fois le tarif conventionnel (source : HCAAM).